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Chirurgie de l'obésité

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l'obésité

Un véritable problème de santé publique !

L’obésité est un problème complexe qui s’est désormais installé dans notre société progressivement depuis le milieu du 20ème siècle. Elle est considérée depuis 1997, comme une maladie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Elle a même été qualifiée de pandémie, et ce bien sûr par abus de langage, vu qu’il ne s’agit pas d’une maladie contagieuse.
Sa prise en charge médicale est une préoccupation qui ne cesse de s’accroitre de par ses conséquences en termes de santé publique et du fait des comorbidités fréquemment associées.
En effet, l’obésité peut être génératrice de nombreuses complications cardiovasculaires (notamment l’HTA et l’insuffisance coronaire), métaboliques (syndrome métabolique, diabète de type 2), respiratoires (insuffisance respiratoire restrictive, SAOS), digestives (stéatose hépatique, RGO, lithiase biliaire), ostéo-articulaires...

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LES PROCEDURES DE CHIRURGIE BARIATRIQUE

LE BALLON GASTRIQUE

C’est un geste d’endoscopie interventionnel et non une intervention chirurgicale. Un ballon en silicone rempli de sérum physiologique est introduit par les voies naturelles (la cavité buccale) sous anesthésie générale.
Il est ensuite placé dans l’estomac de manière à réduire sa taille.
On le garde en moyenne six mois. Il donne une sensation de satiété permettant de suivre plus facilement les recommandations du nutritionniste.

Il peut aussi constituer une étape avant de passer à une intervention plus importante.

Les avantages du ballon gastrique
On peut le proposer à tout le monde et à tout âge (même au-delà de 60 ans).
Il s’agit d’une intervention rapide (dix minutes), non douloureuse, et réversible.
Il permet de dédramatiser la chirurgie de l’obésité et de voir si l’on est capable de s’astreindre durablement à une restriction alimentaire.
Les inconvénients du ballon gastrique
Nausées et vomissements sont possibles après la pose.
La perte de poids est assez minime au final.
Il provoque un effet yo-yo qui conduit parfois à reprendre plus de poids.

L’ANNEAU GASTRIQUE

Les anneaux de gastroplastie sont constitués d’une bande siliconée présentant un système de ballonnet interne relié à une chambre implantable en titane par un cathéter siliconé. Cette prothèse est positionnée autour de la partie proximale de l’estomac dans le but de créer une poche gastrique d’environ 20 cc, qui sera dilatée lors de l’arrivée du bol alimentaire et qui déclenchera un réflexe de satiété précoce et durable.

La variation du diamètre de l’anneau par injection de liquide après ponction du boîtier régulera la vitesse d’évacuation des aliments.

Les avantages de l'anneau gastrique
Cette technique réversible est efficace : la perte peut atteindre 50 % de l’excès de poids au bout de douze à seize mois
Elle ralentit le passage des aliments mais ne perturbe pas leur digestion.
Relativement de réalisation simple.
Les inconvénients de l'anneau gastrique
Le "blocage" au passage des aliments peut entraîner des vomissements.
L’anneau peut bouger et empêcher de manger ou obliger à réintervenir.
Il n’empêche pas l’absorption de produits sucrés (sodas, glaces…).

LA SLEEVE GASTRECTOMIE

D’une étape intermédiaire vers une chirurgie à part entière !
La Sleeve gastrectomie ou la gastrectomie en manchon a été décrite par Marceau et Hess dans le cadre de la réalisation de la diversion biliopancréatique avec duodénal Switch. Ce temps opératoire était réalisé non pas pour ajouter une partie restrictive à cette procédure essentiellement mal absorptive, mais bien pour diminuer le risque d’ulcères anastomotiques.
Ultérieurement. Certaines équipes américaines ont proposé « a two-step approach» pour la chirurgie bariatrique chez les méga obèses (BMI>60kg/m2). Cette tactique en deux temps permettrait de réduire la morbidité postopératoire précoce.
Le premier temps consistait en la réalisation d’une Sleeve gastrectomie, suivie 6 à 12 mois plus tard, d’un bypass gastrique ou d’une diversion biliopancréatique avec duodénal switch. Mais cette deuxième étape a été jugée souvent non nécessaire du fait des résultats plutôt intéressants de la Sleeve gastrectomie en terme de perte pondérale.

Les avantages de la sleeve gastrectomie
On n’a pas le sentiment de se priver, car l’amaigrissement est mécanique.
On perd plus de poids (65 %), qu’avec l’anneau gastrique.
Il n’y a pas d’implantation de corps étranger pouvant migrer.
Les inconvénients de la sleeve gastrectomie
L’opération est irréversible et s’adresse donc à des patients très motivés.
Suite à une inflammation due aux agrafes, l’estomac peut rétrécir, d’où des difficultés pour s’alimenter.
La ligne d’agrafes peut se distendre, voire se déchirer, obligeant à réintervenir (dans moins de 1 % des cas).

LE BY-PASS GASTRIQUE

Le court-circuit gastrique est une procédure bariatrique qui a été décrite sous la parotomie dans les années 1960 puis adaptée à l’approche laparoscopique. Le principe consiste en la création d’une petite poche gastrique proximale dont le volume est de 20-30 ml. Cette poche est directement reliée à l’intestin grêle par l’intermédiaire d’une anastomose gastrojéjunale sur anse en «Y». Les aliments tombent directement dans l’intestin en court- circuitant la partie distale de l’estomac, le duodénum et le jéjunum proximal.

Le court-circuit ainsi créé permet aussi une malabsorption des nutriments. Cette composante concerne surtout les graisses car elles ne peuvent être absorbées qu’en présence de sels biliaires. La malabsorption protéique est moindre car les protides sont encore absorbés en partie par la salive et les sucs intestinaux tout le long de l’anse digestive. Les glucides sont par contre absorbés au niveau de l’anse alimentaire et leur prise en grande quantité peut constituer une des causes d’échec au décours du BPG.

Les avantages du by-pass gastrique
C’est la technique la plus efficace. Elle est proposée en dernier recours aux personnes en surpoids.
On perd 75 %, voire 100 % de son excès de poids en douze à seize mois.
Le résultat se maintient sur le long terme.
Les inconvénients du by-pass gastrique
Il provoque des carences et doit être compensé par la prise permanente de vitamines (calcium, zinc…).
Tout écart alimentaire (produits, boissons sucrées) entraîne des vomissements et une diarrhée immédiate.
Cette opération lourde et irréversible nécessite une surveillance médicale accrue.